Diyabetik retinopati, diyabetin retina damarları üzerinde oluşturduğu kronik hasarın gözdeki en önemli yansımalarından biridir. Hastalık başlangıçta hiçbir belirti vermeden ilerleyebilir; zaman içinde damar geçirgenliğinde artış, kapiller kapanma, iskemi, makula ödemi ve ileri evrede anormal yeni damar oluşumu gibi farklı mekanizmalar gelişebilir.
Diyabetik retinopati nedir?
Diyabetik retinopati, uzun süreli hiperglisemi ve diyabete eşlik eden metabolik-damar değişikliklerinin retina mikrodolaşımında oluşturduğu hasarı tanımlar. Retina, görme için yüksek metabolik gereksinimi olan sinir dokusudur. Bu nedenle küçük damar sistemindeki yapısal ve işlevsel bozulmalar retina dokusunu doğrudan etkileyebilir.
Hastalık yalnızca “damarların kanaması” olarak düşünülmemelidir. Erken dönemde damar geçirgenliğinde artış, mikroanevrizmalar ve kapiller dolaşım bozuklukları görülebilir. Daha ileri aşamalarda retinal iskemi belirginleşebilir; iskemiye yanıt olarak gelişen anormal yeni damarlar ise proliferatif diyabetik retinopatinin temel özelliğidir.
Hastalık nasıl gelişir?
Diyabette yüksek kan şekeri düzeyleri zaman içinde damar duvarının ve kapiller hücrelerin işlevini etkiler. Retina damarlarında geçirgenliğin artması sıvı ve lipid bileşenlerinin retina dokusuna sızmasına yol açabilir. Bazı kapiller damarlar ise kapanarak dokunun oksijenlenmesini azaltabilir. Bu iki süreç – sızıntı ve iskemi – diyabetik retinopatinin farklı klinik bulgularının temelini oluşturur.
Hastalığın biyolojisi tek bir mekanizmaya indirgenemez. Vasküler hasarın yanı sıra inflamasyon, nörodejeneratif değişiklikler ve retina-koroid dolaşımındaki yapısal farklılıklar da araştırılmaktadır. Güncel retina araştırmalarında bu nedenle yalnızca göz dibi bulguları değil, OCT ve OCTA ile ölçülebilen yapısal ve mikrovasküler biyobelirteçler de önem kazanmıştır.
Diyabetik retinopatinin evreleri
Non-proliferatif diyabetik retinopati (NPDR)
Non-proliferatif evre, klinik olarak görülebilen ilk retina damar değişikliklerini içerir. Mikroanevrizmalar, noktasal veya lekesel kanamalar, sert eksüdalar, venöz değişiklikler ve intraretinal mikrovasküler anomaliler farklı şiddetlerde görülebilir. NPDR hafif, orta ve ağır evrelerde sınıflandırılabilir; sınıflandırma yalnızca “kaç kanama var” sorusuna değil, iskemi ve vasküler değişimin yaygınlığına dayanır.
Proliferatif diyabetik retinopati (PDR)
İleri iskemi geliştiğinde retina yeni damar oluşumunu tetikleyen biyolojik sinyaller üretir. Retina yüzeyinde veya optik disk üzerinde gelişen bu yeni damarlar normal damar yapısına sahip değildir ve kolayca kanayabilir. Vitreus hemorajisi, fibrovasküler dokunun çekintisi ve traksiyonel retina dekolmanı PDR’nin görmeyi ciddi biçimde tehdit eden komplikasyonları arasındadır.
Diyabetik makula ödemi ile ilişkisi nedir?
Diyabetik makula ödemi (DME), diyabete bağlı damar geçirgenliği artışı sonucu makula bölgesinde sıvı birikmesiyle ortaya çıkar. DME, diyabetik retinopatinin herhangi bir evresinde görülebilir ve merkezi görmenin azalmasının önemli nedenlerinden biridir.
DME ile retinopatinin evresi aynı kavram değildir. Bir gözde proliferatif bulgu olmadan belirgin makula ödemi gelişebilir; başka bir gözde ileri periferik iskemi varken makula yapısı daha farklı olabilir. Bu nedenle retina muayenesi ile makulanın OCT üzerinden değerlendirilmesi birbirini tamamlar.
Belirtiler nelerdir?
Diyabetik retinopatinin erken evreleri çoğu zaman belirti vermez. Görme keskinliği iyi olan bir kişide de retina damarlarında klinik değişiklikler bulunabilir. Bu özellik, düzenli retina değerlendirmesinin neden yalnızca “görmem bozulursa giderim” yaklaşımına bırakılmaması gerektiğini açıklar.
Makula ödemi geliştiğinde bulanık görme, okurken zorlanma, görüntüde dalgalanma veya ayrıntı kaybı ortaya çıkabilir. Vitreus kanaması olduğunda aniden başlayan çok sayıda uçuşma, koyu lekeler veya belirgin görme azalması görülebilir. Traksiyonel retina dekolmanı gibi ileri komplikasyonlarda görme alanı etkilenebilir.
Kimlerde risk daha yüksektir?
Diyabet süresi uzadıkça diyabetik retinopati gelişme olasılığı artar. Kan şekeri kontrolünün yanı sıra hipertansiyon, lipid bozuklukları, böbrek hastalığı ve gebelik gibi durumlar da retinal riskin değerlendirilmesinde önem taşıyabilir. Bununla birlikte risk, yalnızca tek bir laboratuvar değerine göre belirlenmez; diyabetin tipi, süresi, sistemik kontrol ve mevcut retina bulguları birlikte değerlendirilir.
Sistemik hastalığın iyi yönetimi göz tedavisinin alternatifi değildir, fakat retina sağlığının temel parçalarından biridir. Göz hekimi ile diyabet takibini yapan hekimin aynı klinik hedef doğrultusunda ilerlemesi özellikle kronik ve ileri evre hastalıkta önem taşır.
Tanı ve görüntüleme nasıl yapılır?
Diyabetik retinopati tanısında genişletilmiş göz bebeği ile retina muayenesi temel basamaktır. Fundus fotoğrafı, mevcut lezyonların belgelenmesi ve zaman içindeki değişimin karşılaştırılması için kullanılabilir. Makula tutulumu kuşkusu olduğunda OCT, retina kalınlığını ve intraretinal ya da subretinal sıvıyı ayrıntılı biçimde gösterir.
Flöresein anjiyografi, seçilmiş olgularda damar sızıntısını, kapiller nonperfüzyonu ve neovaskülarizasyonu değerlendirmeye yardımcı olur. OCTA ise boya verilmeden retinal kapiller ağın farklı katmanlarını görüntüleyebilir. Bu yöntem, damar yoğunluğu, kapiller düzensizlik, foveal avasküler zon ve nonperfüzyon gibi ölçümlerin araştırılmasına olanak tanır; ancak her klinik soruda boya anjiyografisinin yerini otomatik olarak almaz.
Tedavi hangi prensiplere dayanır?
Tedavi, hastalığın evresine ve görmeyi tehdit eden bulguların varlığına göre planlanır. Erken evrelerde sistemik risklerin kontrolü ve düzenli retina takibi ön planda olabilir. Diyabetik makula ödeminde intravitreal anti-VEGF tedavileri güncel tedavinin temel seçenekleri arasındadır; belirli klinik durumlarda kortikosteroid tedavileri de değerlendirilebilir.
Proliferatif diyabetik retinopatide panretinal lazer fotokoagülasyon ve/veya intravitreal tedaviler hastalığın özelliklerine göre kullanılabilir. Vitreus hemorajisi, traksiyonel retina dekolmanı veya ileri fibrovasküler proliferasyon gibi cerrahi komplikasyonlarda pars plana vitrektomi gündeme gelebilir. Tedavi seçimi tek bir tetkik sonucuna değil, gözün bütün klinik tablosuna dayanır.
Takip neden tedavi kadar önemlidir?
Diyabetik retinopati dinamik bir hastalıktır. Retina bulguları stabil kalabilir, ilerleyebilir veya tedavi sonrası gerileyebilir. Bu nedenle tek bir muayene hastalığın bütün seyrini göstermez. Seri fundus değerlendirmeleri ve gerektiğinde tekrarlanan OCT/OCTA ölçümleri, hastalığın davranışını anlamaya yardımcı olur.
Takip aralığı herkes için aynı değildir. Retinopatinin evresi, makula ödeminin varlığı, uygulanan tedavi, sistemik durum, gebelik ve önceki görüntüleme bulguları kontrol sıklığını etkileyebilir. Bu nedenle takip takvimi bireysel klinik değerlendirme ile belirlenir.
Sibel Demirel’in akademik çalışmalarında diyabetik retina
Diyabetik retina, Prof. Dr. Sibel Demirel’in güncel araştırma eksenlerinden biridir. Ankara Üniversitesi Retina Ekibi ile yürütülen ve TÜBİTAK 1001 desteği alan çalışmalarda tedavi almamış diyabetik makula ödeminde inflamasyon; aköz sitokinler, flare ölçümleri ve OCT biyobelirteçleri ile birlikte araştırılmıştır. Çalışmanın temel yaklaşımı, diyabetik makula ödeminde inflamasyonun her hastada aynı düzeyde ve aynı biçimde bulunmadığını göstermeye yöneliktir.
Bir diğer güncel araştırma çizgisinde, klinik diyabetik retinopati bulguları henüz ortaya çıkmadan önce retinal ve koroidal damar yapısındaki nicel değişiklikler OCTA ile uzun dönemli olarak incelenmiştir. Damar yoğunluğu, damar çapına ilişkin indeksler ve koroidal vasküler ölçümler gibi parametreler erken hastalık biyolojisini anlamaya yönelik araştırma araçlarıdır. Bu tür biyobelirteçler klinik muayenenin yerine geçmez; mevcut hastalığı daha ayrıntılı tanımlamak ve ilerlemeyi araştırmak için ek veri sağlar.
Ne zaman gecikmeden başvurulmalıdır?
Diyabeti olan bir kişide ani görme kaybı, yeni başlayan yoğun uçuşmalar, göz içinde kanama hissi veren koyu gölgeler, görme alanında perde benzeri kayıp veya belirgin ve hızlı merkezi görme bozulması gelişirse gecikmeden göz değerlendirmesi gerekir. Bu yakınmalar vitreus kanaması, retina dekolmanı veya başka retina acilleriyle ilişkili olabilir.
Buna karşılık erken diyabetik retinopati hiçbir belirti vermeyebilir. Bu nedenle semptom bulunmaması retinanın mutlaka normal olduğu anlamına gelmez. Düzenli retina değerlendirmesi, hastalığın görmeyi etkilemeden önce saptanabilmesinin temel yoludur.